LA HISTORIA DE LA EXTRACCIÓN DE LAS MUELAS DEL JUICIO

Alirio Arbey Ibañez Cordero

Estudiante de Odontología

Universidad Autónoma de Manizales

A inicios de la edad media en Europa, eran los monjes los encargados de practicar la medicina, la cirugía y la odontología, pues eran estos quienes tenían mayor educación. Sin embargo, después se prohibió a los monjes prácticas que implicarán sangrado, por lo que los barberos, quienes eran sus asistentes en muchos procedimientos, tomaron el papel de barberos-cirujanos, se encargaban de afeitar, extracciones dentales y sangrías, eran procedimientos dolorosos pues no existían los anestésicos. En el año 1844 un dentista de Connecticut descubrió el óxido nitroso como una forma de anestesia para procedimientos dentales, en 1905, Alfred Einhorn, sintetiza el primer anestésico local llamado procaína, perteneciente al grupo de los anestésicos tipo éster. Hoy en día existen diversidad de anestésicos, como la lidocaína, mepivacaína, articaína, entre otros, que facilitan los procedimientos odontológicos entre ellos las exodoncias. (1)

La exodoncia de terceros molares es uno de los procedimientos más comunes en cirugía oral. La extracción de los terceros molares, más comúnmente conocidos como cordales o muelas del juicio están indicados en ciertas situaciones tales como: pericoronitis, dolor regional, abscesos, caries, quistes, malposiciones y apiñamientos. Dependiendo del caso, se puede realizar exodoncia a método cerrado/simple o exodoncia complicada/quirúrgica. (2)

La exodoncia a método cerrado es empleada en dientes erupcionados, donde se busca luxar y extraer el diente de la articulación alveolodentaria, sin realizar incisión o colgajo, sino realizando sindesmotomía, que consiste en romper y desprender el diente de sus inserciones gingivales, luxación, aprehensión, tracción, manejo del alveolo y hemostasia. Por otro lado, en la exodoncia quirúrgica se llevan a cabo algunas acciones complementarias como incisión, levantamiento de colgajo, osteotomía, ostectomía, odontosección, alveoloplastia y sutura. (3,4)

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 24 años de edad, asiste a valoración por servicio de cirugía oral para extracción de terceros molares por molestia en la zona retromolar y remisión de servicio de ortodoncia. El paciente no presenta antecedentes médicos personales de importancia, alergia al lactato de ringer, peso 74 Kg, 175 cm, signos vitales normales.

En el examen extraoral no se encuentran hallazgos de importancia, mientras que en el examen intraoral se encuentra en los dientes 18 y 28 malposición, están inclinados hacia vestibular y ligeramente a distal. Con apiñamiento moderado en dientes anteriores superiores e inferiores.

Imagen 1. Diente 18.

Imagen 2. Diente 28.

Mientras que en los dientes 38 y 48 se evidencian signos clínicos de inflamación a nivel de la encía que recubre distal de los dientes.

Imagen 3. Diente 38.

Imagen 4. Diente 48.

Se toma radiografía panorámica para establecer viabilidad de exodoncia. En el 18 se observa formación radicular completa, ligera curvatura apical en la raíz mesial, en el 28 hay formación radicular aparentemente completa, fusión radicular de raíces vestibulares, con curvatura apical a distal. En el 38 se observa una raíz mesial y una raíz distal, con fusión radicular a nivel apical, en el 48 se observa una raíz mesial y raíz distal, con curvatura apical a distal. Se clasifican los terceros molares de la siguiente manera:

Tabla 1. Clasificación de los terceros molares del caso.

Después de evaluación clínica y radiográfica completa se establece viabilidad de exodoncia de dientes 18, 28 y 48. El diente 38 se decide remitir para cirugía por parte de un cirujano oral por posibilidad de complicaciones por fusión de los ápices a nivel apical.

Imagen 5. Radiografía panorámica. Se observa asimetría en forma y tamaño de los cóndilos y cavidad glenoidea. Dientes 18, 28 y 48 viables para extracción.

Posibles complicaciones

Intraoperatorias

-Fractura radicular

-Fractura de instrumentos

-Lesión tejidos vecinos

-Desplazamiento de dientes a espacios profundos

-Fractura mandibular

-Luxación mandibular

-Hemorragia

Postoperatorias

-Alveolitis

-Equimosis

-Hemorragia

PROTOCOLO QUIRÚRGICO

Preparación del paciente

-Firma consentimiento informado

-Enjuague intraoral con peróxido de hidrógeno por 1 minuto

-Enjuague intraoral con clorhexidina al 0,2% por 1 minuto

-Lavado perioral con yodopovidona, iniciando desde los labios en sentido de las manecillas del reloj hasta la punta de la nariz.

-Campo quirúrgico estéril

Preparación operador y ayudante

-Uniforme antifluido completo y zapatos cerrados

-Lavado de manos quirúrgico

-Elementos de protección personal (mascarilla N95, mascarilla quirúrgica, careta, bata quirúrgica estéril, guantes quirúrgicos estériles)

Protocolo quirúrgico exodoncia a método cerrado, dientes 18 y 28.

Se inicia con anestesia local de lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000 técnica alveolar posterior superior bilateral y palatina anterior bilateral, en total 2 carpules. Se revisa efecto anestésico y se procede a realizar sindesmotomía con periostótomo en vestibular y palatino y con explorador en distal por facilidad de acceso. Se procede a realizar luxación con elevador recto delgado y grueso haciendo palanca de primer grado en meso vestibular de cada diente. Se limpia el diente y se revisa integridad, se realiza lavado del alveolo con abundante solución salina y se curetea el alveolo con cureta de Lucas, se revisa alveolo y se regularizan rebordes óseos con lima para hueso. Por último se realiza hemostasia a presión con gasa estéril humedecida con solución salina.

Protocolo quirúrgico exodoncia método abierto o complicado.

Se finaliza con diente 48, se aplica anestesia técnica dentario inferior y largo bucal, en total 2 carpules, donde se realiza incisión intrasulcular con extensión distal a 1 cm del 48 y relajante mesial. Se levanta colgajo triangular de espesor total y se realiza osteotomía en vestibular y distal con pieza de baja velocidad. Se realiza luxación con elevador recto y se termina exodoncia con aprehensión con fórceps 151, con movimientos de lateralidad y tracción. Se limpia el diente y se revisa que esté completo, se realiza lavado del alveolo con abundante solución salina y se curetea el alveolo con cureta de Lucas, se revisa alveolo y se regularizan rebordes óseos con lima para hueso. Por último se sutura con 3 puntos simples con sutura reabsorbible de ácido poliglicólico y se hace presión con gasa estéril humedecida con solución salina.

Imagen 6. Verde: planeación incisión y colgajo. Azul: planeación osteotomía.

MANEJO FARMACOLÓGICO

Se medica al paciente con amoxicilina cápsulas de 500 mg 1 vía oral cada 8 horas por 7 días, acetaminofén tabletas 500 mg 1 vía oral cada 6 horas por 5 días, Dexametasona ampolla de 4 mg/mL dosis única intramuscular 24 horas después del procedimiento y enjuague de clorhexidina al 0,12% 3 veces al día por 30 segundos durante 10 días.

RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS

Posterior al tratamiento y a la entrega de la fórmula médica, se dan las siguientes recomendaciones por escrito:

- Aplicar hielo localmente en intervalos de 10 minutos durante las primeras 48 horas

- Dieta blanda

- Higiene oral estricta

- Luego de las 48 horas, iniciar con terapia de calor y apertura bucal

- Dormir semisentado

- Alimentación balanceada

- No alimentos con pitillo

- Asistir a control postoperatorio a los 8 días

- No automedicarse

Imagen 7. Dientes 18, 28 y 48 extraídos sobre radiografía panorámica

CONTROL POSTOPERATORIO

Durante toda la semana se tuvo contacto telefónico con el paciente, monitoreando su estado y evolución, a los 5 días el paciente manifiesta pérdida del gusto y sensación de lengua quemada, por lo cual se decide suspender el uso de enjuague de clorhexidina y se cambia por enjuague de cloruro de cetilpiridinio. A los 8 días asiste el paciente a control clínico donde se evidencia buena evolución, tejido de granulación y cicatrización en proceso, se retira la sutura y se hace lavado con peróxido de hidrógeno. Se enfatiza con el cuidado e higiene oral y se hace remisión a servicio de ortodoncia y ortopedia dentofacial.

CONCLUSIONES

La exodoncia de terceros molares tiene indicaciones específicas, es importante realizar un diagnóstico completo del paciente, analizando cada componente de la historia clínica como son los antecedentes médicos, alergias y viabilidad del procedimiento, así como prever las posibles complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento.

El conocimiento y habilidad del operario es importante en este tipo de procedimientos, por esto es importante determinar para qué procedimientos se está capacitado y cuáles sería mejor remitirlos a un especialista, de esa manera se protege la integridad del paciente y se previenen posibles complicaciones.

Además del operario, también es importante la cooperación del paciente, pues también depende de la higiene y el cuidado del paciente evitar la posibilidad de infecciones o complicaciones postoperatorias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Martínez Treviño JA. Cirugía oral y maxilofacial. Editorial El Manual Moderno. 1a edición, 2009. México DF. Capítulo 3: 77-102
• Dias Ribeiro E, Palhano Freire JC, Rodríguez Sánchez MP, Sant’Ana E. Exodoncia de terceros molares inferiores con dispositivos piezoeléctricos: revisión de la literatura. Rev Esp Cirug oral y Maxilofac. 2018; 40 (2). 84-89.
• Martínez Treviño JA. Cirugía oral y maxilofacial. Editorial El Manual Moderno. 1a edición, México DF. Capítulo 8: 157-176.
• Sociedad española de cirugía oral y maxilofacial y de cabeza y cuello. Cirugía oral y maxilofacial atlas de procedimientos y técnicas quirúrgicas. Editorial médica panamericana. 2019. Sección I, cirugía oral: 3-69.